Gesetzlich versicherte Patienten

Informationen für gesetzlich versicherte Patienten:

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,
Gerne unterstützen wir Sie bei der Durchsetzung Ihrer Ihnen zustehenden Ansprüche gegenüber Ihrer Krankenversicherung. Jedoch handelt es sich auf den folgenden Seiten lediglich um Hinweise aus der aktuellen Rechtsprechung und nicht um eine individuelle juristische Beratung, denn dazu sind wir nicht befugt. Im Bedarfsfall müssen Sie sich an einen Fachanwalt für Medizinrecht wenden.
Es gibt zunehmend einschlägige Gerichtsurteile, die gerade bei Tumorerkrankungen zum Wohl des Patienten ausgefallen sind. So werden die ärztliche Therapiefreiheit und das ungestörte Arzt-Patientenverhältnis von den zuständigen Gerichten durchaus als schützenswerte Güter eingestuft. Dies erlaubt dem behandelnden Arzt einen gewissen Ermessenspielraum außerhalb der Schulmedizin und deren Leitlinien.

Gibt es eine Therapiefreiheit?
„Dem Arzt kommt dabei nicht nur die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls Krankheit zu, sondern auch und gerade die von ihm zu verantwortende Einleitung, Durchführung und Überwachung einer ... Behandlung." (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005)
Therapiefreiheit bezeichnet einen Grundsatz in der medizinischen Behandlung gem. der Musterberufsordnung für Ärzte, nach dem einem Arzt aufgrund seiner fachlichen Kompetenz grundsätzlich die freie Wahl der Behandlungsmethode zusteht, die er dem Patienten vorschlagen will. Prinzipiell hat der Leistungserbringer einen breiten Ermessensspielraum bei der Wahl derjenigen Therapie, die ihm medizinisch notwendig erscheint. Er muss sich jedoch am jeweils aktuellen naturwissenschaftlichen Erkenntnisstand orientieren und die gebotene Sorgfalt walten lassen. Der Arzt darf dem Patienten keine Therapie angedeihen lassen, die der Patient ablehnt (Musterberufsordnung für Ärzte).
Die Krankenkassen argumentieren ihre Ablehnung oftmals mit der Begründung, dass sich die ganzheitliche Medizin wie bspw. die Hyperthermie nicht am wissenschaftlichen Erkenntnisstand orientiere, sie somit nicht evidenzbasiert ist. Durch die stark leitliniengeprägte Medizin, wie sie in der klassischen Onkologie anzutreffen ist, stellt sich die Frage, ob hier die Therapiefreiheit unzulässig eingeschränkt wird. Dies wird inzwischen auch auf oberster politischer Ebene diskutiert. Leitlinien sind lediglich eine Therapieempfehlung.
Auszug aus dem Ärzteblatt (Dtsch Arztebl 2008; 105(25): A-1381 / B-1193 / C-1161): „(...) Auch evidenzgestützte Therapien helfen nur einem Bruchteil der Patienten mit der betreffenden Indikation; in dieser systemimmanenten Unsicherheit sind Arzt und Patient auf das eigene Urteils- und Entscheidungsvermögen angewiesen. Der Arzt verfügt über eine andere Erkenntnis- und Handlungsmethodik und ein anderes Beobachtungsfeld als klinische Studien; er bringt von daher wichtige Erkenntnisse in die medizinische Entscheidung ein, die ein essenzieller Wissensgewinn für den einzelnen Patienten und für die medizinische Gemeinschaft sind. Aufgrund seines Arbeitsfelds steht der Arzt den patientenrelevanten Fragestellungen näher und ist den Limitierungen der klinischen Studien stärker ausgesetzt als der Akademiker oder die pharmazeutische Industrie. (...)"
Ob Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, ist durch die Politik stark reglementiert. Die meisten Verfahren der Nicht-Schulmedizin wurden von einem Gremium, dem sog. Gemeinsamen Bundesausschuss, hinsichtlich ihrer nach den Kriterien der Schulmedizin gesicherten Wirkungen beurteilt, und sämtlich als unwirksam und damit als nicht erstattungsfähig deklariert.

Diese doch sehr einseitige Betrachtungsweise hat das Bundesverfassungsgericht am 06.12.2005 in dem sog. „Nikolausurteil" für verfassungswidrig erklärt (s. Urteil AZ: 1 BvR 347/98). Demnach ist eine gesetzliche Krankenversicherung zur Kostenübernahme für nicht-schulmedizinische Leistungen verpflichtet, wenn

  • eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt (diese Voraussetzung ist bei Tumorerkrankungen regelmäßig gegeben) und
  • bei dieser Krankheit eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht (oder wegen unzumutbarer Nebenwirkungen wie bspw. bei einer Chemotherapie etc. nicht mehr) zur Verfügung steht und
  • bei der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlung eine „auf Indizien gestützte" nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf anzunehmen ist.

 

Daher empfehlen wir im Falle einer Ablehnung:
Verlangen Sie bei Ablehnung der Kosten durch die Krankenkasse grundsätzlich einen schriftlichen rechtsmittelfähigen Bescheid.
Verlangen Sie eine Anhörung nach § 24 SGB X und tragen Sie (schriftlich) ihre Argumente vor.
Hilfreich ist es, den Sachbearbeiter persönlich aufzusuchen.

  • Führt der direkte Dialog mit der Krankenkasse nicht zu dem gewünschten Ziel und haben Sie einen rechtsmittelfähigen, ablehnenden Bescheid der Krankenkasse erhalten, können Sie innerhalb einer Frist von einem Monat Widerspruch einlegen. Enthält der Bescheid keine Rechtsbehelfsbelehrung, beträgt die Frist ein Jahr.
  • Nach einem ablehnenden Widerspruchsbescheid der Krankenkasse können Sie eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht einreichen. Der Kläger kann sich beim Sozialgericht selbst vertreten und ist nicht verpflichtet, einen Rechtsbeistand hinzuzuziehen.

 

Die häufigsten Ablehnungsgründe
Ablehnungsgrund: Die Mittel der Schulmedizin sind noch nicht ausgeschöpft

  • Die schulmedizinischen Therapien sind angewandt worden.
  • Die schulmedizinischen Behandlungen (z. B. Chemotherapie oder Bestrahlung) sind in diesem Fall nicht geeignet, einen Erfolg herbeizuführen.
  • Die Mittel der Schulmedizin sind unverträglich oder kontraindiziert.

Je nach Einzelfall lässt sich weiter einwenden:

  • Die Behandlung wird als adjuvante, begleitende Therapie durchgeführt, um Nebenwirkungen der Chemobehandlung oder Strahlenbehandlung zu mindern und deren Wirksamkeit zu unterstützen.
  • Die Behandlung soll das durch vorangegangene Therapien geschädigte Immunsystem wieder aufbauen und kräftigen.
  • Die Behandlung wird durchgeführt, um einem Rückfall vorzubeugen. Konventionelle Therapien alleine können die Krankheit nicht sicher zum Stillstand bringen.
  • Die Behandlung wird auch von anderen Ärzten angewandt.
  • Die Behandlung soll Krankheitsfolgen und Beschwerden lindern und zu einer besseren Lebensqualität führen.
  • Bei fortschreitenden organbezogenen Tumorleiden lassen sich mit konventionellen Mitteln meist nur beschränkte und befristete Erfolge erzielen. Das trifft besonders für Chemotherapien zu. Die Anwendung dieser Therapien ist oft experimentell, sie sind also ebenfalls Therapien mit ungesicherter Wirksamkeit.

 

Ihr Widerspruch könnte also wie folgt formuliert werden:
„Ich bin nach der Diagnose klinisch-konventionell behandelt worden. Ich wurde operiert (gegebenenfalls: es wurde zusätzlich eine Chemotherapie / Strahlentherapie durchgeführt). In der Klinik sagte man mir, dass weitere Therapien vorläufig nicht zur Verfügung stünden und dass man jetzt abwarten müsse. Damit sind die klinisch-konventionellen Möglichkeiten einer kurativen Behandlung weitgehend erschöpft. Falls meine Krankheit fortschreitet, bleiben auch der Schulmedizin meist nur noch palliative, lindernde Behandlungsmöglichkeiten. Das wird auch in zahlreichen wissenschaftlichen Veröffentlichungen, so in der Studie von Abel, bestätigt. Die mir verordnete Therapie wird von vielen anderen Ärzten auch angewandt."

 

Ablehnungsgrund: nicht zweckmäßig – nicht notwendig
Diese Begründung für eine Ablehnung der Kostenerstattung wird in letzter Zeit häufiger angeführt. Das geschieht vor allem dann, wenn unkonventionelle Therapien adjuvant oder ergänzend zu laufenden konventionellen Behandlungen oder danach zur Verhütung von Rückfällen eingesetzt werden.
In solchen Fällen können ebenfalls die o.g. Argumente vorgebracht werden.
Ihr Widerspruch könnte dann wie folgt formuliert werden:
Die Behandlung wird nicht alternativ, also statt einer konventionellen Therapie angewandt, sondern zusätzlich (supportiv). Dadurch soll mein Immunsystem wieder gestärkt und mein durch die vorausgegangenen Therapien und seelischen Stress gestörtes Wohlbefinden verbessert werden. Außerdem soll der Erfolg der klinischen Behandlung gesichert und dem Auftreten von Rückfällen vorgebeugt werden.
Oder auch:
Mit der Behandlung sollen die Nebenwirkungen einer bevorstehenden (laufenden) Chemotherapie oder Strahlentherapie gemildert und eine zu große Schädigung meiner Abwehrkräfte verhindert werden. Die Wirksamkeit der klinischen Behandlung soll verbessert und gesichert werden. Die Wirksamkeit der mir verordneten Medikamente ist in klinischen Studien belegt worden und sie werden auch von anderen Ärzten angewandt.

 

Ablehnungsgrund: Wirksamkeit nicht belegt – nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Leistungen
Grundsätzlich lässt sich dagegen einwenden:

  • Die Erstattung ist auch für nicht vertragsärztliche Leistungen möglich, sofern Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit gegeben sind. Das ist bei diesen Verordnungen der Fall (SGB V, § 27 ff).
  • Ein Leistungsanspruch ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Gremien der vertragsärztlichen und kassenärztlichen Versorgung sich bisher nicht für die Behandlung mit diesem Medikament ausgesprochen haben.
  • Auch in der konventionellen Krebstherapie werden Mittel angewandt und von den Kassen erstattet, deren Wirksamkeit nicht wissenschaftlich gesichert ist und die deshalb zu den unkonventionellen Therapiemethoden gerechnet werden müssen.
  • Das Mittel / die Therapie wird auch von vielen anderen Ärzten angewandt.

 

Ihr Widerspruch könnte wie folgt formuliert werden:
Meine Erkrankung befindet sich in einem fortschreitenden Stadium. Von konventionell therapierenden Ärzten konnten mir nur Therapien angeboten werden, die in ihrer Wirksamkeit fraglich und dazu noch belastend sind. Mit der von meinem Arzt vorgeschlagenen Therapie soll erreicht werden, dass Beschwerden gelindert und mein Wohlbefinden aufrechterhalten wird. Für möglich hält er es auch, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen oder zumindest für einige Zeit zu stoppen.
Die Behandlung mit diesem Mittel ist nach Auskunft meines Arztes nicht nur wirtschaftlich und zweckmäßig, sondern auch erfolgversprechend. Diese Therapie wird bereits vielfach angewendet.

Weitere wichtige Urteile:
Urteil des Sozialgerichts Stuttgart (S 8 KR 7849/09 ER) mit Beschluss vom 05.02.2010:
„Begehrt ein an einer lebensbedrohlichen, regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit erkrankter Versicherter von seiner Krankenkasse im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes eine potentiell lebensverlängernde Therapie und ist es dem Gericht in der gebotenen Zeit nicht möglich, den Sachverhalt zu den Anspruchsvoraussetzungen für die beantragte Behandlung aufzuklären, führt die vorzunehmende Folgenabwägung regelmäßig zum Ergebnis, dass dem Versicherten die Therapie vorläufig zu gewähren ist. ... Die Antragsgegnerin wird verpflichtet, der Antragstellerin vorläufig ab sofort 20 ambulante Hyperthermiebehandlungen bei M. H. als Sachleistung zu gewähren."

Im Urteil des Bundessozialgerichts (B 1 KR 24/06 R) vom 07.11.2006 wurde festgelegt:
„Für den Zeitraum, bis zu dem in einem solchen Verfahren noch Ergebnisse fehlen, ist für zumindest hilfsweise eingreifende Sicherungen zu sorgen und für die Zeitdauer bis zu einer Entscheidung des Bundesausschusses aus verfassungsrechtlichen Gründen unter den Voraussetzungen des Beschlusses vom 6. Dezember 2005 ausnahmsweise ein Anspruch auf Anwendung einer neuen, noch nicht zugelassenen Behandlungsmethode denkbar ..."

Ein Wort zum Medizinischen Dienst:
Krankenkassen legen Anträge in der Regel dem sog. Medizinischen Dienst (MDK) vor. Dies sind angestellte Ärzte der Krankenkasse und sie haben die Funktion, die Sachbearbeiter zu beraten, sie haben aber keinerlei Entscheidungsbefugnis. Auch ist die Krankenkasse völlig frei bei ihren Entscheidungen und ist an das Urteil des Medizinischen Dienstes nicht gebunden. In der Regel sind die Ärzte des Medizinischen Dienstes klassische Schulmediziner und es ist somit mehr als fraglich, wie die Kompetenz und die Urteilskraft dieser Ärzte im Falle unkonventioneller Therapieformen einzustufen ist. Gem. § 7 Abs. 3 der Musterberufsordnung für Ärzte ist dem Medizinischen Dienst aufgrund der einseitigen Ausbildung untersagt, Patienten, die sie weder gesehen, noch untersucht haben, Therapieempfehlungen oder –ablehnungen auszusprechen.

Wechsel der gesetzlichen Krankenkasse:
Wenn Sie den Eindruck bekommen, dass Ihre Krankenkasse trotz aller Gegenargumente nicht einlenkt und auf Ihre Wünsche, Bedürfnisse und oftmals auch den bestehenden Zeitdruck eingeht, so steht es Ihnen frei, die Krankenkasse zu wechseln. Bitte sprechen Sie uns an, falls Sie dazu Fragen haben.

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